
A pesar de toda la modernidad que nos rodea y de la apertura mental, aún sigue siendo un tabú para muchas personas visitar al psicólogo. Les da miedo por el estigma a los problemas de salud mental que puede conllevar la desaprobación de los demás, y por otra parte, más miedo aún da el hurgar en viejas heridas que han llevado al dolor de la persona. Pero desafortunadamente, una vez que la persona se arma de valor para ir a terapia, entonces llega un punto donde no avanza, y empieza a sentir más desesperación todavía, pues aunque vaya al psicólogo no avanza.
Hoy vamos a analizar qué factores contribuyen a que esto suceda, tanto del profesional como del paciente en esto:
FACTORES QUE INFLUYEN DEL PROFESIONAL
– La personalidad del terapeuta: Gran parte de lo que hace que un paciente “se cure” es la alianza terapéutica con su psicólogo. Los terapeutas con Esquemas de Inhibición Emocional o estilo Evitativo pueden parecer frías en el trato con el paciente, esto lleva a que los vínculos rotos del paciente con su entorno no encuentren un bálsamo de conexión en el gabinete. Si el terapeuta es Sobrecompensador, puede resultarle al paciente demasiado directivo, prepotente y dominante en algunos casos, pues si el paciente es Rendido, posiblemente sienta que se reproduce el mismo tipo de relación que tiene con su jefe, su pareja, o sus padres. Si el psicólogo es Rendido, puede mostrarse demasiado sumiso y complaciente con el paciente por miedo a que se vaya de consulta, entonces no le pone los límites necesarios, ni es lo bastante asertivo con él como para confrontarle sus comportamientos autodestructivos. Por último, a veces los rasgos de personalidad en general no son compatibles entre terapeuta y paciente, esto lleva a que en muchas ocasiones el paciente active sin querer los Esquemas del terapeuta, lo que se viene llamando de toda la vida “contratransferencia”, si el terapeuta no puede manejar esto, lo mejor que puede hacer es derivar el paciente por su salud y la de este.
– Modelo terapéutico: Hay enfoques que han demostrados ser más eficaces empíricamente que otros, lo cierto es que nuestra profesión requiere que el profesional siga estudiando y formándose para no quedarse obsoleto. Algunos modelos han quedado desfasados, y otros son buenos pero incompletos por sí solos, por eso la tendencia actual es ir hacia los modelos integrativos que tengan elementos de diferentes escuelas, como la Terapia de Esquemas, que tiene elementos cognitivos, conductuales, contextuales, gestálticos, psicodinámicos, humanísticos, sistémicos, educativos, y es compatible con la integración de otros procedimientos como por ejemplo el EMDR, la teoría Polivagal, etc… Pero siempre lo hablamos desde nuestro idioma de Necesidades, Esquemas, Modos, y Estilos. Si el profesional no cumple con estos requisitos y se queda con lo que estudió en la carrera, aunque tenga experiencia laboral, sigue usando un “Windows 95” pudiendo usar un “Windows 11.” Un modelo obsoleto podría por ejemplo dar por saludables conductas burlescas, sobrecompensatorias o evitativas que a la larga refuerzan los Esquemas sin que el psicólogo se percate. Después de todo, el Modo Protector Alejado (Modo de Evitación), por ejemplo, hace parecer al paciente muy sano, serio, tranquilo, maduro y racional, pero por dentro la ansiedad le está destrozando.
– Precio de las sesiones: ¿Para qué voy a mentir? La terapia es cara, incluso aunque cobres 40 o 50 pavos la sesión, porque una buena terapia como Dios manda, es larga. Ya que no se pueden cambiar patrones de años en 5 horas. Por eso muchas veces los pacientes no pueden seguir con el tratamiento, algunos piensan que yendo a un psicólogo caro van a tener un servicio de mayor calidad, pero el caso es que luego no pueden continuar con el tratamiento, metafóricamente hablando, es como abrir para operar, pero no se termina la intervención quirúrgica. Entonces posiblemente el paciente se busque otro psicólogo, o se vuelva a refugiar en sus Estilos de Afrontamientos favoritos. Hay quien “muerde más de lo que puede masticar.” El caso es que los psicólogos tampoco lo tenemos fácil en ese aspecto, tenemos muchos gastos que abordar y a veces lo que cobramos nos hace cubrir lo justo; tenemos que pagar el alquiler del gabinete (si es presencial), la cuota de autónomo, la colegiación, la gestoría, el seguro de responsabilidad civil, el trasporte o la gasolina, las trimestrales de Hacienda, nuestros estudios de formación, y en mi caso la membresía en la Asociación Internacional de Terapeutas de Esquemas (ISST). No todo son ganancias.
– Los psicólogos no somos los Power Rangers, no podemos con todo: Cuando los pacientes están continuamente activados (los Esquemas están encendidos y los atormentan continuamente) no pueden regularse por sí solos, en esos casos, hace falta derivar al psiquiatra para que les prescriba medicación porque no pueden superar su trastorno “a pelo.” Por supuesto, la psiquiatría y la psicología no solo son compatibles sino que además a veces es necesario que vayan de la mano.
– Falta de experiencia del profesional: Todos hemos sido novatos alguna vez, si nos vemos desbordados por un caso, lo mejor es derivarlos al principio.
– La falta de salud mental del profesional: Esto es un proceso de dentro hacia fuera, si no trabajamos en nuestros propios Esquemas, difícilmente vamos a poder sanar a nadie. Solo un Adulto Sano puede fortalecer a otro.
– Terapeuta que juzga o exige demasiado: Como he comentado antes, algunos pacientes activan nuestros Esquemas, es muy común cuando somos novatos que nuestros Modos Críticos exijan demasiado o juzguen la conducta del paciente. El peligro de esto, es que lejos de curarle, estamos añadiendo otro ladrillo en el muro y le estamos tratando como sus padres, hermanos, amistades, profesores, o parejas que han alimentado el problema a lo largo de su historia persona. El paciente solo debe ver en nosotros al Adulto Sano y al Niño Feliz.
– Falta de psicoeducación: Hay modelos y modelos. Cuando el paciente no sabe que le pasa y siente mucha ansiedad por esto, es crucial que conozca sus Necesidades, Esquemas, Estilos y Modos. Para que comprenda todo lo que pasa en su vida y la influencia de lo que tiene a su alrededor. Personalmente, dedico al menos dos sesiones a enseñar esto, además de un ratito de cada sesión a instruir sobre este tema, así como a presentarle alguna habilidad nueva, como la comunicación asertiva, Mindfulness, las fantasías sexuales, o el uso de los juguetes eróticos (para quien no lo sepa, soy también sexólogo y atiendo disfunciones sexuales). En cualquier caso, los materiales psicoeducativos que más uso son de cosecha propia, y empleo incluso este mismo blog. Además, mis redes están “plagadas” de psicoeducación para que los pacientes aprendan lo máximo posible (es otra forma de reparentalizar). Igualmente, la divulgación (premisa máxima de este blog), es también una forma de dar a conocer la Psicología al gran público, porque esto no es alquimia ni ninguna práctica ocultista, somos una ciencia empírica de la salud.
FACTORES QUE INFLUYEN DEL PACIENTE
– La falta de constancia y disciplina: Hay muchos pacientes que tienen una disciplina férrea y hacen todas las tareas para casa, siendo este el mejor pronóstico, mientras que otros son sumamente perezosos por el Esquema de Insuficiente autocontrol/Impulsividad y por el Modo Niño Indisciplinado. El paciente vive las tareas del psicólogo como cuando sus profesores le mandaban las tareas del cole y no les gustaba hacerlas. El caso es que muchas de las tareas implican incomodidades; como enfrentarse a situaciones que dan ansiedad (activan los Esquemas del paciente), cambios en las rutinas diarias, o lecturas psicoeducativas que «escuece.» En lo que a mí respecta, la psicoeducación es el punto de partida y le mando mucha lectura a los pacientes para que sepan identificar que les sucede, para que no sigan estando en “la habitación oscura” del desconocimiento, y para que sus Esquemas activos no sean para ellos gigantes cuando en verdad son molinos de viento (los Esquemas nos hacen ver 80 donde hay 20). Si el paciente no maneja estos conceptos, se va a activar en sus contextos habituales, y entonces va a tener miedo de sus creencias, pensamientos y emociones porque son unos enteros desconocidos para él, porque no saben de donde vienen, ni a donde van. El Modo Adulto Sano se fortalece con la autoconciencia y la autobservación (no la autocrítica destructiva), no se puede fortalecer nuestra parte saludable si no ponemos de nuestra parte, no se alimenta sola, y solamente con ir a terapia no es suficiente. Lo más común es que el paciente no quiera leer los textos porque es el espejo al que lleva años sin querer mirarse.
– El periplo del terapeuta perfecto: Tengo muchos pacientes que vienen a una sola sesión y luego no vuelven, y a su vez, estos pacientes previamente han estado en otras clínicas. No solo me pasa a mí, nos pasa a todos los terapeutas. Este periplo lo hacen para buscar a psicólogos que tengan sus mismos Esquemas, y quieren encontrar al profesional que les de la razón. Ej. Un paciente con un Esquema de Metas Inalcanzables que dedica 60 horas semanas a trabajar se va a quedar con un psicólogo que considere esta conducta como algo normal porque él tiene el mismo Esquema. Entonces las Necesidades de diversión, relajación y descanso no se van a cubrir y se terminará quemando, perdiendo así la confianza en los psicólogos.
– El paciente sigue estando en un ambiente tóxico: La terapia a veces es un oasis en el desierto del contexto del paciente. Por eso, por mucho que pongamos nuestro empeño, esfuerzo, cariño, y hasta a veces le dediquemos a la sesión tiempo extra, si la persona sigue viviendo en el ambiente que le hizo enfermar, poco podemos hacer nosotros para que termine de sanar. Ej. Convivir con padres sobre controladores, críticos y descalificadores; tener parejas tóxicas que maltratan a la persona; o continuar en ambientes laborales donde los jefes o los compañeros son hostigadores. Si se trata de pacientes menores, también influyen colegios donde los profesores son espartanos o reciben acoso de la mano de otros compañeros.
– El paciente oculta cosas: Cuando el paciente entra en consulta con otro familiar (hermana, pareja, etc.) a veces puede «cerrarse en banda» por miedo a discutir o a que le riñan cuando salga de la clínica. En esos casos, lo mejor es pedir al familiar educadamente que se marche a la sala de espera. Pero si aun así el paciente sigue sin abrirse, se debe a que sienta miedo a ser juzgado, que sienta vergüenza (por los Esquemas de Imperfección y el de Fracaso, especialmente), o que no tenga confianza en el terapeuta porque lo vea inmaduro, débil, o porque tenga prejuicios hacia personas de su género, procedencia, color u orientación sexual. Ej. Un paciente varón que ha rechazado varios psicólogos, una por ser mujer, y otro por ser gay, pensando que no le van a entender por ser un varón heterosexual (No hace falta que comente quien tenía el problema).
– El paciente sigue recurriendo a sus Estilos de Afrontamiento habituales: Puede que en consulta el paciente entienda todo, “se sepa la teoría”, pero a la hora de la verdad, en los contextos habituales siga rindiéndose, evitando, sobrecompensando, burlándose, actuando con torpeza y con indolencia. Por consiguiente, el paciente sigue alimentando a los Esquemas, y su Modo Adulto Sano no ocupa el papel que le corresponde. A la contra, cuando un paciente se enfrenta gradualmente a sus problemas y pone a prueba los nuevos patrones conductuales que ha aprendido en terapia, rompe el patrón del Estilo de Afrontamiento y actúa equilibradamente como un adulto «suficientemente bueno» (no perfecto). Poco a poco se va sintiendo más empoderado y esto le motiva a seguir ese camino. Ej. Un paciente conservador que no se atreve a vestir con ropa un poco más colorida y atrevida, termina por sustituir el negro o el azul por el rojo, el verde, el amarillo y el rosa.
– Sabotaje de la sesión e intento de manipularla: Me he encontrado casos de pacientes que venían obligados por los padres o por la pareja, entonces han actuado como cuando les obligaban a ir a clase, o a catequesis en la niñez; han interrumpido las actividades, han usado el sarcasmo (esto «me toca mucho los cojones»), han intentado manipular la sesión (no callándose «ni debajo de agua»), o me han pinchando para ver cuan sólido soy, entre otras. Si tras señalar estas conductas en varias ocasiones el paciente lo sigue haciendo, lo mejor es derivarle. Nuestro autocuidado es importante para mantenernos sanos. Por otra parte, a veces, es necesario que el paciente «toque fondo», y que no pueda seguir obteniendo ganancias secundarias con sus conductas habituales y que esto le motive a cambiar.
– La sobre exigencias y las prisas: Algunos pacientes con rasgos obsesivo-compulsivos tienen Esquemas de Inhibición emocional, Fracaso y Metas Inalcanzables, por eso muestran unos potentes Modos Crítico Demandante, Critico Punitivo y un Sobrecontrolador perfeccionista que lucha constantemente contra ellos (es un reflejo de una niñez con muchas criticas parentales y el menor aprendió a intentar silenciarlas haciéndolo todo perfecto). En ocasiones vienen con mucha sobre exigencia a consulta tanto hacia el terapeuta o hacia sí mismos, igual que sus padres hicieron con él. Esto también se debe a que están sufriendo o porque la terapia puede ser cara y no se la pueden costear. Pero cuando este nivel de demanda es una constante en su vida, los resultados no suelen ser buenos. Es precisamente esa sobre exigencias las que no permiten ver el progreso porque sus Esquemas están activos y los invisibilizan (los efectos del tratamiento se suelen empezar a ver a partir de la sexta sesión o más, no en las dos primeras). Sobre todo, si se trata de un problema sexual, es esa exigencia es la que mata la erección, produce problemas eyaculatorios, hace que duela la penetración, o aumente la ansiedad, que es la que sabotea los polvos. Las técnicas de relajación pueden ayudar aquí.
– Querer llevar la razón o intentar cambiar a la pareja: A veces la terapia de pareja parece un combate de boxeo donde nosotros los terapeutas somos los árbitros. En muchos casos vienen a romper la relación pero no saben cómo hacerlo porque la relación de pareja “no tiene solución”. Otras veces vienen para que el otro cambie (y la pareja piensa lo mismo de ellos), o incluso aun viendo el problema y siendo psicoeducados, quieren llevar la razón a toda costa alimentando así el problema. Al final algunas parejas vienen tan tarde a consulta que acaban rompiendo, y puede que alguno de los dos siga recibiendo tratamiento para mejorar su vida en sí, y para prevenir malas relaciones románticas en el futuro.
– Que el paciente tenga miedo al cambio por vivir en un contexto disfuncional: Me han llegado a decir frases del tipo: “No quiero perder mi espada y mi escudo”, esto se debe a que sus Estilos de Afrontamiento Maladaptativos han sido la única forma de sobrevivir a un padre abusador con el que se sigue conviviendo, una madre manipuladora, o una pareja que se hace la víctima para que no la dejen. No siempre se puede cambiar de contexto por motivos económicos o por dependencia emocional, entonces en esos casos, la mejor opción en fortalecer al Modo Adulto Sano para que gane fuerza y la persona sienta que a la larga pueda gestionar los problemas de su contexto tóxico.
– En el caso de la sexología, que el paciente tenga preferencia por alguna práctica tabú o alguna parafilia que no le ha dicho a nadie: A lo largo de distintas sesiones o en la sesión de evaluación, algunos pacientes te dicen cosas incoherentes que no te cuadran. Ej. Un paciente con falta de deseo sexual que lleva años sin tocar a su mujer, pero luego se masturba a diario viendo porno. Cuando rascas un poco te das cuenta de que el tipo de prácticas sexuales que tiene con la pareja le aburren, por falta de variedad, por el tipo de fantasías o por prejuicios. Hay pacientes que les va el sadomasoquismo, el bondage, los fetiches, o sesiones de roles de dominante y sumiso (BDSM) pero por tabú no se atreven a decirles a la pareja que esto les mola. En el caso de las parafilias, si la pareja le sigue el rollo porque le molan, no pasa nada, pero no vendrían a consulta de ser así. Sin embargo, hay otras prácticas que son plenamente convencionales (sexo «vainilla» o cariñoso) que no se les comenta a la pareja por miedo al rechazo, por ejemplo, practicar el 69, hacer “un griego”(comerse el culo), o la estimulación anal en el hombre heterosexual. Por eso, trabajar la comunicación y la asertividad son cruciales para que el paciente se atreva a decirle a su pareja lo que le mola de verdad y poder prevenir que «la cama se enfríe.»
Por otra parte, hay pacientes de ciertas culturas, como la musulmana, o algunas de América Latina en las que hay cierto tabú hacia el sexo por la alta religiosidad de dichos países de origen. En esto contextos la libertad sexual es condenada o se considera el sexo como algo prohibido y repudiable, salvo que los encuentros sexuales se realicen dentro del matrimonio y con fines reproductivos. Pienso que en cada ser humano está superar el adoctrinamiento que nos han inculcado en nuestro “tiempo y espacio”, es decir, ser analítico con nuestra propia cultura y sociedad de los tiempos que nos han para poder trascenderlos mentalmente. Por ejemplo, hay más tabú con los desnudos en 2023 que en los 80, algo que veo como absurdo. ¿Qué diablos tiene de malo que se vean unas tetas? A eso es a lo que me refiero, a no comulgar con la censura o con los tabús que la cultura, la política o la religión nos inculca desde que comenzamos a gatear en el suelo. Si eres terapeuta, te invito a que evalúes la sexualidad de los pacientes sin tapujos, porque si los tienes refuerzas el tabú, le damos el mensaje subliminal de que «de esto no se habla”. Si eres paciente, te invito a explorar tu cuerpo, a disfrutar de tu sexualidad, y a compartirla con otra persona (o más) si esta está dispuesta. El sexo consentido entre adultos con plenas facultades mentales no hace daño a nadie.
– Le has dado al paciente en “un talón de Aquiles” que no está dispuesto a cambiar: A veces algunos pacientes son muy colaborativos en las primeras sesiones, cambian algunos patrones y empiezan a mejorar, pero resulta que un día te topas con su “talón de Aquiles”, el problema primigenio que causa todos los males a lo largo de su historia personal. Algunos ejemplos; el paciente que empieza a llevarse bien con su mujer, pero cuando se trata de reconciliarse con su familia de origen, se siente incapaz; la paciente que no es capaz de decirle a su novia que en verdad es un chico trans, por miedo a que su chica rompa la relación porque no le gustan la expresión de género masculina; el paciente que viene con ansiedad que es víctima de malos tratos físicos o psicológicos a manos de una mujer u hombre dominante, pero no es capaz de dejar la relación por dependencia o por miedo y la ley no le apoya porque no considera esto como violencia de género (casos de violencia de la mujer hacia el hombre o en parejas del mismo género). En el momento en que le señalas todo esto al paciente como causa primigenia, «el ladrillo torcido en su pared», entonces empieza a espaciar las consultas, se pone enfermo de repente, empieza a tener problemas económicos, o directamente desaparece sin dejar rastro. Lo peor de esto, es que no hay manera de ayudar a quien no quiere ser ayudado.
Confrontación empática y reparentalización limitada como posibles remedios:
La Terapia de Esquemas, al igual que pasa con el humanismo o la terapia analítico funcional, pone un énfasis especial en la relación terapéutica, donde el terapeuta cubre las Necesidades Emocionales Básicas del paciente hasta cierto punto y donde le confronta sobre sus Esquemas, Modos o Estilos disfuncionales para frenar el “autosabotaje.” Este tipo de posturas como terapeuta ayuda a mejorar muchos aspectos del tratamiento.
En primer lugar, con la Reparentalización limitada, adoptamos el rol de “un progenitor lo suficientemente bueno” para hacer de modelo de una persona adulta sana; escuchamos a los pacientes, somos cariñosos con ellos, los validamos, les invitamos a que se expresen, nos mostramos espontáneos con ellos, les alentamos a que tomen decisiones propias, les resaltamos lo positivos en ellos y en sus vidas, pero también le inculcamos la disciplina o les ponemos límites a ciertas conductas disfuncionales. El objetivo es que con el tiempo su parte adulta saludable asuma este rol en su vida imitando los patrones sanos que hemos exhibido en el gabinete. A veces somos incluso “sus asistentes interiores”. Por ejemplo, para tomar una decisión y conectar con su Modo Adulto Sano, en ocasiones mis pacientes se preguntan: “¿Qué haría Octavio en esta situación?” y su adulto responde con lo que ha aprendido en la terapia de mí. A ver, no es que yo sea un súper héroe, pero esto les ayuda. Ciertamente, tengo mis limitaciones y las reconozco ante mis pacientes, esto me hace más humano a sus ojos y fortalece la relación. Suelo mostrar mi sensibilidad, revelar aspectos personales, y hasta a veces he llegado a llorar con ellos en consulta, intento ser lo más transparente posible, lo único que no voy a revelar son aquellos asuntos que aún tengo pendientes.
La Confrontación Empática es un buen medio para frenar los patrones autodestructivos de los pacientes. El caso es que al paciente no se le critica o juzga, ni se le toca, en ese caso se señala al al Esquema, al Modo, o al Estilo de Afrontamiento. Un ejemplo de eyaculación retardada: «Tu Modo Crítico Demandante te sigue sobre exigiendo en la cama, te ordena que cumplas con tu pareja y que tú te desatiendas, esto lo aprendiste de la sobre exigencia de tus padres y del colegio de Monjas donde estudiaste en la niñez, todo ello hace que no te concentres en el placer o en los estímulos de tu pareja,y por eso te sigue costando llegar al orgasmo.» Cuando ya los pacientes están más psicoeducados y hay más sesiones a las espaldas, le podemos preguntar algo así: “Dices que eres una inútil, ¿Qué Modo está hablando ahora?” (refiriéndonos al Crítico Punitivo). El objetivo es que la paciente lo reflexione y tome conciencia del Esquema, del Estilo o del Modo que le están echando la zancadilla.
Como conclusión final, diré que los factores que hacen que la terapia funcione son los contrarios a los citados a lo largo del artículo, con lo cual, la eficacia de la terapia cognitiva y sus evoluciones (Tercera Generación y Terapia de Esquemas) es entre un 70-80%. Puede que algunos problemas psicológicos (o sexuales) no remitan por completo, pero se logra una significativa mejoría en el paciente, aunque no al 100%. En cambio, cuando el Adulto Sano no es fuerte, el paciente está «caminando sobre un lago helado», basta con que venga otro contexto aversivo para que vuelva a «caerse al agua». En cualquier caso, la terapia es una carrera de fondo para el paciente (y para el psicólogo), y al igual que en el fitness, la dedicación y los resultados se ven a la larga.
























